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个人基本信息 |
姓名 |
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性别 |
□男 □女 |
出生日期 |
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证件号码 |
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户籍所在地 |
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年龄 |
□18—25岁 □26-30岁 □30-45岁 □45-50岁 □50岁以上 |
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婚姻状况 |
□已婚有子女 □已婚无子女 □未婚 □其他 |
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健康状况 |
□良好 □一般 □差 |
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最高学历 |
□博士及以上 □硕士 □本科 □大专 □中专及以下 |
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此前从事时间最长的工作 |
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工作年限 |
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担任
职务 |
□单位主管 □部门主管 □一般职员
□年利润50万元以上的个体、私营业主
□年利润30万元以上的个体、私营业主
□年利润10万元以上的个体、私营业主 |
技术
职称 |
□高级 □副高级
□中级 □初级
□无 |
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住房情况 |
□自有产权住房 □租赁公有住房 □其他 |
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信息获取日期 |
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调查人签字 |
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社会保险缴纳 |
存档机构 |
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存入日期 |
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保险缴纳状态 |
□正常 □中断 |
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起始缴纳时间 |
累计缴纳月数 |
备注 |
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失业保险 |
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医疗保险 |
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养老保险 |
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信息获取日期 |
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调查人签字 |
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家庭成员情况 |
姓名 |
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年龄 |
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关系 |
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证件号码 |
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工作单位 |
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月收入 |
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姓名 |
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年龄 |
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关系 |
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证件号码 |
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工作单位 |
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月收入 |
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姓名 |
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年龄 |
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关系 |
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证件号码 |
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工作单位 |
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月收入 |
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姓名 |
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年龄 |
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关系 |
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证件号码 |
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工作单位 |
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月收入 |
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信息获取日期 |
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调查人签字 |
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经营状况 |
实体名称 |
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营业执照注册号 |
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开业日期 |
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主营行业 |
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经营场所地址 |
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经营场地性质 |
□自有 □租赁,租赁合同有效期至 年 月 |
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上年度或近两个季度的经营状况:(单位:万元) |
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总投入资金 |
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销售收入 |
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利润 |
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税金 |
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信息获取日期 |
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调查人签字 |
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信用记录 |
个人诚信记录: |
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1.经营地附近居民对借款人诚信经营情况的评价:□良好 □一般 □较差 |
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2.近半年来有无恶意拖欠公共服务性缴费情况: □有 □无 |
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3.借款人与邻里亲朋有无债务纠纷: □有 □无 |
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4.居委会和居民对借款人社会公德的评价: □良好 □一般 □较差 |
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贷款记录: |
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1.借款人是否有过个人贷款经历:
□未曾贷款 □有贷款,已按时还本付息 □有贷款,尚未还清 □有拖欠记录 |
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2.借款人最近依次贷款是在 年 月,贷款银行 ,
贷款金额 (万元),用途:□购房 □购车 □个人消费 □其他 |
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信息获取日期 |
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调查人签字 |
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社会荣誉记录 |
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荣誉名称 |
授予单位 |
授予时间 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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信息获取日期 |
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调查人签字 |
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特别记录 |
1.借款人有无吸毒、赌博历史 |
□有 □无 |
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2.其他影响借款人信用状况的设计民事、刑事、行政诉讼和行政处罚记录: |
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- |
事由 |
处理结果 |
时间 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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信息获取日期 |
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调查人签字 |