个人基本信息

姓名

性别

□男 □女

出生日期

证件号码

户籍所在地

年龄

□18—25岁   □26-30岁   □30-45岁   □45-50岁   □50岁以上

婚姻状况

□已婚有子女  □已婚无子女  □未婚  □其他                       

健康状况

□良好        □一般        □差

最高学历

□博士及以上   □硕士   □本科   □大专   □中专及以下

此前从事时间最长的工作

工作年限

担任

职务

□单位主管    □部门主管    □一般职员

□年利润50万元以上的个体、私营业主

□年利润30万元以上的个体、私营业主

□年利润10万元以上的个体、私营业主

技术

职称

□高级  □副高级

□中级  □初级

□无

住房情况

□自有产权住房    □租赁公有住房    □其他                         

信息获取日期

调查人签字

社会保险缴纳

存档机构

存入日期

保险缴纳状态

□正常   □中断

起始缴纳时间

累计缴纳月数

备注

失业保险

医疗保险

养老保险

信息获取日期

调查人签字

家庭成员情况

姓名

年龄

关系

证件号码

工作单位

月收入

姓名

年龄

关系

证件号码

工作单位

月收入

姓名

年龄

关系

证件号码

工作单位

月收入

姓名

年龄

关系

证件号码

工作单位

月收入

信息获取日期

调查人签字

经营状况

实体名称

营业执照注册号

开业日期

主营行业

经营场所地址

经营场地性质

□自有    □租赁，租赁合同有效期至         年      月

上年度或近两个季度的经营状况：（单位：万元）

总投入资金

销售收入

利润

税金

信息获取日期

调查人签字

信用记录

个人诚信记录：

1.经营地附近居民对借款人诚信经营情况的评价：□良好    □一般     □较差

2.近半年来有无恶意拖欠公共服务性缴费情况：  □有      □无

3.借款人与邻里亲朋有无债务纠纷：            □有      □无

4.居委会和居民对借款人社会公德的评价：      □良好    □一般     □较差

贷款记录：

1.借款人是否有过个人贷款经历：

□未曾贷款   □有贷款，已按时还本付息   □有贷款，尚未还清   □有拖欠记录

2.借款人最近依次贷款是在             年      月，贷款银行                     ，

贷款金额             （万元），用途：□购房 □购车 □个人消费  □其他

信息获取日期

调查人签字

社会荣誉记录

-

荣誉名称

授予单位

授予时间

1

2

3

4

信息获取日期

调查人签字

特别记录

1.借款人有无吸毒、赌博历史

□有   □无

2.其他影响借款人信用状况的设计民事、刑事、行政诉讼和行政处罚记录：

-

事由

处理结果

时间

1

2

3

4

信息获取日期

调查人签字